MEDICINA

G. Tomljenović

Nova definicija gojaznosti

BMI je samo delić mozaika

Indeks telesne mase, Body Mass Indeks, ne može pravilno da proceni količinu masnog tkiva u odnosu na mišićnu masu, niti razlikuje trbušno salo od masnog tkiva na bokovima; ne uzima u obzir ni razlike u polu, rasi, visini osobe… O gojaznosti se, međutim, danas razmišlja na sasvim nov način

Uprkos gojaznosti koja pogađa gotovo osminu svetske populacije, globalni konsenzus o definiciji i klasifikaciji gojaznosti još nije postignut. Osobe koje žive sa gojaznošću imaju različite zdravstvene profile i različite potrebe, ali se o njima često govori kao o jedinstvenom entitetu definisanom jednim jedinim parametrom, Indeksom telesne mase (BMI - Body Mass Index), ili se o njima uopšte ne govori.“
Ove činjenice bile su glavni motiv za urednike renomiranog britanskog naučno-medicinskog časopisa Lancet da, pre pet godina, o tom problemu započnu razgovore sa prof. Frančeskom Rubinom, sa Kraljevskog koledža u Londonu, i da mu kasnije povere da vodi Lancet Komisiju o definisanju i dijagnostičkim kriterijumima kliničke gojaznosti. Komisija je ozvaničena u martu 2022, uz veliko interesovanje i podršku više od 75 međunarodnih zdravstvenih organizacija koje se bave problemima pacijenata sa gojaznošću, a okupila je 58 vodećih naučnika širokog spektra stručnosti, vezanih za tu oblast, iz velikog broja zemalja.

U protekle dve i po godine, oni su imali redovne sastanke tokom kojih su razmenjivali mišljenja i iskustva, na osnovu kojih je, kao rezultat, nastala i u Lancet Diabetes & Endocrinology nedavno objavljena nova definicija gojaznosti, zasnovana na dokazima.
Nova definicija menja način na koji se razmišlja o gojaznosti i uvodi dve nove dijagnostičke kategorije gojaznosti: kliničku gojaznost i prekliničku gojaznost, koje pokazuju da li, i kako, višak telesne masti pojedinca utiče na zdravlje njegovih organa i na njegovo svakodnevno funkcionisanje. „Preklinička gojaznost“ je stanje viška masnoće bez organske disfunkcije ili ograničenja u svakodnevnim aktivnostima, ali sa povećanim zdravstvenim rizikom, dok je „klinička gojaznost“ hronično sistemsko bolesno stanje uzrokovano viškom telesne masnoće. Takođe, nova definicija zahteva da se pri dijagnostikovanju gojaznosti razmotri zamena upotrebe Indeksa telesne mase, odnosno da se BMI dopuni i drugim antropometrijskim pokazateljima, onim koji uzimaju u obzir i razlike u visini, polu i rasi, kao i abdominalnu gojaznost, i preciznije predviđanje odnosa između gojaznosti, mortaliteta i bolesti kao što su kardiovaskularna oboljenja, hipertenzija, insulinska rezistencija, dijabetes. Gojaznost je potencijalni faktor rizika i za mnoge bolesti koje prate starenje, kao što su demencija, osteoartritis i druge.

Nepodesni BMI

Indeks telesne mase je jedan od najčešće korišćenih, ali i najviše kritikovanih medicinskih alata za procenu telesne težine i zdravstvenih rizika, upravo zbog toga što nije najpodesniji, i nedovoljan je za dijagnostikovanje gojaznosti - BMI ne procenjuje pravilno odnos masnog tkiva i mišićne mase, niti razlikuje trbušne (visceralne) masti od gluteofemoralnog masnog tkiva (na bokovima) - što je važno napomenuti jer je trbušno salo povezano sa insulinskom rezistencijom, metaboličkom bolešću i kardiovaskularnim komplikacijama. Rizik za komplikacije zdravlja zavisi, naime, od relativnog procenta masnog tkiva, kostiju i mišića koji čine telesnu težinu osobe, kao i od toga gde je masno tkivo raspoređeno. Sportisti sa relativno velikom mišićnom masom, na primer, mogu zbog toga da imaju veći BMI, dok osobe sa viškom masnog tkiva nemaju uvek visok BMI pa se kod njih ne obrati pažnja na moguće zdravstvene probleme koji su s tim u vezi; ovo može da bude slučaj kod veoma visokih osoba, ili kod ljudi sa tendencijom da skladište telesnu masnoću u predelu stomaka, a inače su „zdrave“ težine.
Indeks telesne mase, zatim, ne uzima u obzir ni razlike u polu, rasi, visini osobe… Poznato je, na primer, da polne, odnosno brojne fiziološke i hormonske razlike između muškaraca i žena imaju za rezultat i različite rizike od bolesti, kao i različite prezentacije bolesti, ali se uprkos tome iste BMI klasifikacije koriste kod oba pola. Ukoliko se nastavi korišćenje samo BMI klasifikacija, kod muškaraca neće biti pravilno predstavljen njihov rizik od metaboličkih bolesti i drugih rizika povezanih sa povećanom visceralnom masnoćom zato što obično imaju manje ukupnih telesnih masti od žena; slično tome, fundamentalna razlika u mestu gde žene uobičajeno imaju višak masnog tkiva, na bokovima, ne odražava pravilno rizik od gojaznosti i bolesti, ako se koriste iste granične BMI vrednosti kao kod muškaraca.
„Korišćenje nepreciznog/nepodesnog antropometrijсkog pokazatelja za procenu odnosa između telesne težine i rizika od bolesti je konceptualno pogrešno, jer upotreba isključivo BMI može da dovede do zakasnelih dijagnoza i lečenja, i do povećanog  mortaliteta, i od uticaja je na preventivno delovanje i opšte zdravstvene rezultate“, smatraju stručnjaci Komisije.

Istorijska greška

Kako je uopšte došlo do toga, imajući u vidu sve navedeno, da se zdravstvo širom sveta decenijama oslanja na BMI? Polovinom 20. veka, u američkoj osiguravajućoj kompaniji MetLife primetili su da im sve više potraživanja dolazi po ugovorima sa njihovim gojaznim osiguranicima, pa su brže-bolje za potrebe poslovanja uspostavili tabelu „normalnih težina klijenata“, svrstavajući ih u small („male“), medium („osrednje“) i large („krupne“).  Statističari kompanije koji su se bavili tim „problemom“ verovatno (ni)su znali da je davno pre njih, 1832. godine, nešto slično osmislio belgijski statističar i matematičar Adolf Ketelet, koji je za potrebe pojednostavljivanja svojih statističkih analiza populacije ustanovio kvantitativne karakteristike „normalnog čoveka“. Već je, dakle, bio poznat takozvani Keteletov indeks, antropometrijska formula kojom se telesna težina (izražena u kilogramima) podeli sa telesnom visinom (izraženom u metrima) na kvadrat, pa dobijena vrednost, uz pomoć određene skale, ukazuje i na prekomernu telesnu težinu. Keteletov indeks je, međutim, duže od veka bio korišćen isključivo za potrebe socioloških i populacionih istraživanja, budući da Ketelet niti je bio lekar niti je svoju formulu namenio dijagnostikovanju gojaznosti i zdravstvenih rizika.
Osamdesetih godina prošlog veka, američki fiziolog Ansel Kiz uočio je praktičnu jednostavnost Keteletovog indeksa za analizu podataka u populacionim studijama, ali ga je preimenovao u savremeniji termin - „indeks telesne mase“ (Body Mass Index), BMI. Popularizovao ga je u studiji koju je 1972. godine objavio u naučnom časopisu Science,  opisujući ga kao jednostavno i dostupno merenje koje se s lakoćom prevodi u različita statistička istraživanja, to jest kao najbolju dostupnu meru za gojaznost u velikim populacijama. Kiz je, ipak, upozorio da BMI nije najpodesniji za određivanje gojaznosti kod pojedinaca, zbog varijacija u mišićnoj masi i rasporedu masnog tkiva.

Godine 1977. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je i zvanično proglasila globalnu epidemiju gojaznosti, upozoravajući da je višak masnog tkiva jedan od glavnih faktora rizika za razvoj kardiovaskularne bolesti, dijabetesa tipa 2 i drugih hroničnih oboljenja. S obzirom na to da je BMI jednostavan za izračunavanje, kao i da omogućava praćenja trendova gojaznosti na globalnom nivou, SZO je već 90-tih godina zvanično usvojila Body Mass Index kao osnovni alat za klasifikaciju pothranjenosti (BMI < 18.5), normalne težine (18.5-24.9), prekomerne težine (25-29.9) i gojaznosti (BMI ≥ 30). Već do kraja 20. i u prve dve decenije ovog veka, BMI je ušao u gotovo sve medicinske kartone širom planete, i rutinski se koristi u proceni gojaznosti i različitih zdravstvenih rizika kod pojedinačnih pacijenata; glavna je alatka za istraživanje gojaznosti, za kreiranje politika javnog zdravlja, i za medicinske smernice za tretman gojaznosti širom sveta.
Iznoseći ove istorijske činjenice u studiji pod naslovom „Istorija i greške BMI, i gde dalje tražiti (rešenja)“, objavljenoj u novembru 2023. godine na portalu američke Nacionalne medicinske biblioteke, autorke Rejčel Prej i Suzan Riskin podsećaju na činjenicu da „je BMI osmišljen u 19. veku od strane jednog statističara, a rebrendiran u 20. veku u korist kapitalističkog profita i teorijskih istraživanja“, i upozoravaju da „više ne treba da se ignoriše činjenica da i izvorna studija Ansela Kiza, koja je popularisala BMI i na kraju ga i uvela u medicinsku upotrebu, napominje da taj indeks nije najbolji indikator individualne gojaznosti“.
I Američko medicinsko udruženje (AMA - American Medical Association) je u junu 2023. Godine, na svom godišnjem skupu u Čikagu, ukazalo na „problematičnu istoriju BMI“, čak na njegovu „istorijsku štetu“ i „upotrebu u cilju rasističkog isključivanja“ s obzirom na to da je BMI „zasnovan prvenstveno na podacima prikupljenim od prethodnih generacija ne-hispanske bele populacije“. Zbog značajnih ograničenja povezanih sa široko rasprostranjenom upotrebom BMI u zdravstvu, AMA predlaže da se ovaj indeks koristi u kombinaciji sa drugim važećim merama rizika kao što su merenje visceralnog adipoznog (masnog) tkiva,  sastava tela, obima kukova, vrata i struka, genetskih/metaboličkih faktora... Na skupu se još čulo da „postoji zabrinutosti u vezi sa načinom na koji se BMI koristi za merenje masnog tkiva i dijagnostikovanje gojaznosti, ali da ima mišljenja da je to korisna mera u određenim scenarijima, te da je važno da lekari razumeju prednosti i ograničenja korišćenja BMI u kliničkim uslovima kako bi odredili najbolju negu za svoje pacijente.“

Preklinička i klinička gojaznost

Polovinom januara, britanski Lancet je objavio rezultate dvoipogodišnjeg rada svoje Komisije o definisanju i dijagnostičkim kriterijumima kliničke gojaznosti. Prema viđenju Komisije, gojaznost je multifaktorski uzrokovano stanje za koje je karakterističan višak adipoznog (masnog) tkiva, sa ili bez njegove abnormalne distribucije ili funkcije, te dijagnoza gojaznosti treba da je zasnovana na stepenu i lokacijama adipoznog tkiva i podatku da li s tim u vezi postoje udruženi zdravstveni problemi. Štaviše, Komisija je uvela dve nove dijagnostičke kategorije gojaznosti: kliničku gojaznost i prekliničku gojaznost, koje pokazuju da li, i kako, višak masnog tkiva kod pojedinca utiče na zdravlje njegovih organa i na njegovo svakodnevno funkcionisanje.
Klinička gojaznost definisana je kao hronična, sistemska bolest sa promenama u funkciji (to jest sa disfunkcijom) tkiva, organa, pa i samog pojedinca, ili kombinacijom svih tih promena, usled viška masnog tkiva. Klinička gojaznost može da dovede do ozbiljnih organskih oštećenja, izazivajući komplikacije koje menjaju i potencijalno su opasne po život (npr. srčani udar, moždani udar, bubrežna insuficijencija). Takođe, osoba sa kliničkom gojaznošću može da ima teškoće u obavljanju svakodnevnih aktivnosti kao što su kupanje, odlazak u toalet ili oblačenje… Za definisanje kliničke gojaznosti dato je posebnih 18 kriterijuma, među kojima su i otežano disanje uzrokovano dejstvom gojaznosti na pluća, srčana insuficijencija izazvana gojaznošću, povišen krvni pritisak, bolest masne jetre i abnormalnosti u kostima i zglobovima koje ograničavaju kretanje kod dece.
Preklinička gojaznost definisana je kao stanje sa visokim nivoom masnog tkiva koji ne izaziva bolest: kod osoba sa prekliničkom gojaznošću nema dokaza o smanjenoj funkciji tkiva ili organa izazvanoj gojaznošću, i one mogu nesmetano da obavljaju svakodnevne aktivnosti. Preklinička gojaznost nosi, međutim, promenljiv ali generalno povećan rizik za razvoj kliničke gojaznosti i nekoliko drugih nezaraznih bolesti (npr. dijabetesa tipa 2, kardiovaskularnih bolesti, određenih vrsta raka i mentalnih poremećaja).

Dijagnoza kliničke gojaznosti zahteva potvrdu jednog, ili oba sledeća glavna kriterijuma: dokaz o smanjenoj funkciji organa ili tkiva usled gojaznosti (simptomi ili dijagnostički testovi), ili značajno ograničenje dnevnih aktivnosti (prilagođeno uzrastu) koje svedoči o specifičnom efektu gojaznosti na pokretljivost, druge osnovne aktivnosti svakodnevnog života (npr. kupanje, toalet, oblačenje, hranjenje), ​​ili oboje.
O BMI kao kriterijumu za definisanje gojaznosti, Komisija smatra da je neadekvatan, s obzirom na to da može i da potceni i da preceni adipoznost i da pruži neadekvatne informacije o zdravlju pojedinca, što podriva medicinski ispravan pristup zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenoj politici. Osobe sa viškom masnog tkiva oko struka su, kako se ističe u objavi Komisije, u najvećem riziku od zdravstvenih problema povezanih sa gojaznošću, zato što trbušno (visceralno) salo proizvodi više zapaljenskih hemikalija koje ometaju normalne telesne funkcije, u poređenju sa mastima uskladištenim na drugim mestima na telu (na zadnjici ili butinama), zato što trbušno salo nosi povećan rizik od razvoja hroničnih bolesti poput bolesti srca i dijabetesa tipa 2. Za razliku od viška gluteofemoralnog masnog tkiva (na bokovima) koji je uobičajeno zastupljeniji kod žena, abdominalno salo je u značajnijoj vezi sa ukupnom gojaznošću i sa rizikom mortaliteta od koronarne bolesti i kardiometaboličkog rizika, pa je u većini slučajeva klinički važnije proceniti obim i količinu visceralnog masnog tkiva.

Komisija preporučuje da se BMI koristi samo kao surogat mera zdravstvenog rizika na nivou populacije, to jest za epidemiološke studije ili u svrhe skrininga, a ne kao individualno merilo zdravlja. Ukoliko je moguće, višak adipoznosti treba da se potvrdi direktnim merenjem telesne masti, ili najmanje još jednim antropometrijskim kriterijumom pored BMI, na primer obimom struka, odnosom struka i kukova, indeksom zaobljenosti tela (BRI - Body Roundness Index), ili odnosom struka i visine, korišćenjem validiranih metoda, a prema starosti/uzrastu, polu i etničkoj pripadnosti. Kod osoba sa veoma visokim BMI (većim od 40), višak adipoznosti može da se pretpostavi i dalja potvrda gojaznosti nije potrebna, a preporuka je i da osobe sa potvrđenom gojaznošću (tj. viškom adipoznosti sa ili bez abnormalne funkcije organa ili tkiva) budu procenjene na kliničku gojaznost.

Sistemski zadaci

Kad je o lečenju reč, Lancet Komisija navodi da osobe sa kliničkom gojaznošću treba da dobiju blagovremeni tretman zasnovan na dokazima (evidence based), radi poboljšanja (ili remisije, kad je to moguće) kliničkih manifestacija gojaznosti, s ciljem da se spreči progresija organskih oštećenja. Lečenje klinički gojaznih osoba podrazumeva upravljanje komplikacijama gojaznosti, uključujući i tretman za smanjenje masnog tkiva (podrška promeni životnog stila, primena medikamenata za smanjenje apetita, redukovanje telesne težine i poboljšanje zdravstvenih ishoda kao što su nivo šećera u krvi i krvni pritisak, pa i metabolička barijatrijska hirurgija).
Preporuka Komisije jeste i to da klinička gojaznost ne zahteva prisustvo druge bolesti (npr. dijabetesa tipa 2) da bi njeno lečenje bilo opravdano zdravstvenim osiguranjem, budući da treba da se posmatra kao posebna hronična bolest.
Da li i preklinička gojaznost treba da se leči? Komisija smatra da je gojaznim osobama bez organskih komplikacija neophodno zdravstveno savetovanje, kao i praćenje zdravstvenog stanja i, kad je ono primenljivo, primena odgovarajućih intervencija za smanjenje rizika od razvoja kliničke gojaznosti i drugih bolesti povezanih sa gojaznošću.
Sve navedene preporuke su, kako se naglašava, među članovima Komisije usaglašene uz najviši stepen konsenzusa (od gotovo sto odsto), i imaju podršku više od 76 naučnih društava i drugih organizacija širom sveta.
Iako rizik od smrtnosti i oboljenja povezanih sa gojaznošću može da raste u skladu sa većim nivoima masnog tkiva, Komisija naglašava da je kategorisanje na prekliničku i kliničku gojaznosti - isticanje razlike između zdravlja i bolesti - napravila u kliničke svrhe, ali i kao smernicu za formulisanje zdravstvene politike. Novi kriterijumi za dijagnostikovanje kliničke gojaznosti treba da budu usvojeni i inkorporirani u nacionalne i međunarodne smernice kliničke prakse, što nakon toga podrazumeva i obuku zdravstvenih radnika, pa i edukaciju šire javnosti. Sve će to zahtevati određeno vreme, trud i sredstva, ali nastavljanje primene sadašnje neodgovarajuće dijagnostike dovelo bi do većih opterećenja i troškova za zdravstvene sisteme i za pojedince koji žive sa gojaznošću.
| Kreatori politike i zdravstvene institucije treba da obezbede pacijentima sa kliničkom gojaznošću dostupnost odgovarajućih tretmana, kao i za osobe sa svim drugim hroničnim i bolestima potencijalno opasnim po život. Takođe, strategije javnog zdravlja za smanjenje incidencije i prevalencije gojaznosti na nivou populacije treba da bude zasnovana na aktuelnim naučnim dokazima, a ne na pretpostavkama koje krivicu za razvoj gojaznosti pripisuju isključivo pojedincu; neobjektivnost i stigma koje prate gojaznost takođe su kamen spoticanja u naporima da se ona efikasno sprečava i leči.

G. Tomljenović

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"