MEDICINA

Pripremila: Gordana Tomljenovi�

Metaboli�ki sindrom
Vi�ak oko struka

Prof . dr Dragan Mici�

Iako milionima godina nosi gen paleolitskog pretka koji se borio za svaki zalogaj hrane, u poslednjih 100 godina �ovek se na�ao suo�en sa prehrambenim izobiljem kome te�ko odoleva, a bez potrebe da se fizi�ki tro�i kao u osvit civilizacije, pa se taj vi�ak kalorija i zasi�enih masti okrenuo protiv njega kroz niz funkcionalnih poreme�aja. Sve je o�iglednije da savremeni na�in �ivota napla�uje danak kroz jedno kompleksno stanje, medicinskim re�nikom nazvano metaboli�kim sindromom, koje signalizira gotovo neizbe�nu posledi�nu pojavu nekoliko naju�estalijih bolesti savremene civilizacije, pre svega koronarnih oboljenja i dijabetesa tipa II, �to poga�a �ak 20 do 25 odsto svetske polulacije. Osim toga, kod osoba sa metaboli�kim sindromom, tri puta je ve�i rizik da do�ive sr�ani ili mo�dani udar i dva puta ve�i rizik da ih to usmrti.

O tome kako nastaje metaboli�ki sindrom i kako ga prepoznati, na nedavnom seminaru u beogradskoj op�toj bolnici Bel Medic govorio je i jedan od na�ih vrhunskih endokrinologa, prof. dr Dragan Mici�. Profesor Mici� je pri tom posebno ukazao na neophodnost �to ranijeg dijagnostikovanja te pojave, i insulinsku rezistenciju i hiperinsulinemiju, kao dva klju�na �inioca patofiziolo�ke slike metaboli�kog sindroma.

Insulinska rezistencija

Smatra se da stanje u kome insulin ne ispoljava svoj normalan biolo�ki efekt - insulinska rezistencija - �ini podlogu metaboli�kog sindroma. Prema klasi�noj paradigmi, postojanje insulinske rezistencije spre�ava adekvatno delovanje insulina, pri �emu je jedan od mehanizama neadekvatnog delovanja insulina povi�enje glikemije. Beta �elije poku�avaju da kompenzuju defekt tako �to hipersekretuju insulin, te se javlja i drugi fenomen svojstven insulinskoj rezistenciji - hiperinsulinemija. Ta posledi�na hiperinsulinemija potom �ini deo mehanizma patogeneze niza oboljenja (dijabetesa tipa 2, hipertenzije, displipidemije, ateroskleroze, policisti�nih ovarijuma...).

Profesor Mici� napominje da je i pomenuta teorija podlo�na promenama, pozivaju�i se na nedavni me�unarodni nau�ni skup na kome je njegov kolega D�esi Rot, ina�e jedan od tvoraca teorije o insulinskoj rezistenciji i ulozi insulinskih receptora, izneo mi�ljenje da se prvo javlja hiperinsulinemija a da insulinsku rezistencija nastaje kao njena posledica...

Profesor D�erald Riven sa kalifornijskog Stanford univerziteta prvi je, 1988. godine, izneo teoriju o ulozi insulinske rezistencije u humanim oboljenjima i skupu abnormalnosti koje je imenovao sindromom X. Kasnije su se pojavili i sinonimi - plurimetaboli�ki sindrom, ili �mrtva�ki kvartet�, i sindrom insulinske rezistencije - a dodate su i druge metaboli�ke abnormalnosti, me�u kojima je najva�nija abdominalna gojaznost. Kao komponente sindroma X, Riven je naveo rezistenciju na insulinom stimulisano preuzimanje glikoze, glikoznu intoleranciju, hiperinsulinemiju, povi�ene trigliceride, sni�en HDL holesterol i hipertenziju, ali isprva ne uzimaju�i u obzir i komponentu gojaznosti.

Kasnije �e vi�e stru�nih asocijacija, alarmirane �injenicom da metaboli�ki sindrom prerasta u globalnu epidemiju, poku�ati da nametnu svoje definicije. One su manje-vi�e sli�ne, ali ipak imaju i dovoljno razlika da se ne poklapaju, �to je za epidemiologiju problem, budu�i da ona zahteva jasne definicije kako bi se podaci iz razli�itih delova sveta mogli upore�ivati. �tavi�e, pro�le godine je, kako napominje dr Mici�, zapo�eta velika polemika izme�u Evropske grupe za prou�avanje gojaznosti (EASD), Ameri�ke grupe za dijabetes (ADA) i Internacionalne federecije za dijabetes (IDF) oko definicije metaboli�kog sindroma, pri �emu su se mogla �uti i mi�ljenje da metaboli�ki sindrom uop�te ne postoji, ve� da je re� o slu�ajnoj udru�enosti epidemiolo�ki naj�e��ih oboljenja.

Internacionalna dijabetska federacija (IDF) smatra da je neophodna relativno jednostavna metodologija za prepoznavanje metaboli�kog sindroma, izme�u ostalog i zbog toga �to to stanje treba �to ranije da se prepozna. Prema IDF, prva sastavna komponenta metaboli�kog sindroma, komponenta bez koje se to stanje ne mo�e dijagnostikovati, jeste centralna gojaznost definisana obimom struka. �Vi�ak oko struka� treba da je udru�en sa jo� najmanje dva od �etiri slede�a parametra - povi�eni trigliceridi (ve�i od 1,7 mmol/L), sni�eni HDL holesterol (ni�i od 1,03 mmol/L za mu�karce i 1,29 mmol/L za �ene), povi�en krvni pritisak (130/85 i vi�e, ili ve� prethodno le�ena hipertenzija) i povi�ena glikemija na�te (prema novom parametru, bazna vrednost glikemije je 5,6 mmol/L, te se za svako povi�enje savetuje takozvani GTT). Tako�e, ako osoba ima indeks telesne mase ve�i od 30, novina u novoj definiciji IDF-a jeste to da joj obim struka tada ne treba ni meriti jer se podrazumeva da takva osoba ve� ima centralnu gojaznost. Kad je o centralnoj gojaznosti re�, IDF insistira i na primeni kriterijuma etni�ke pripadnosti - dok ameri�ke studije stoma�nu gojaznost odre�uju obimom struka ve�im od 102 cm za mu�karce i 88 cm �ene, evropski kriterijum je 94 cm za mu�karce i 80 cm za �ene. Pored toga, nova definicija metaboli�kog sindroma IDF uvodi i nekoliko dodatnih metaboli�kih merenja, ali se ona ne koriste za rutinsku dijagnostiku ve� samo za istra�ivanja.

Razli�ite definicije

Sporenja i dileme oko definisanja metaboli�kog sindroma dr Mici� pripisuje razlikama izme�u epidemiolo�kog pristupa, iz koga su proistekle definicije koje su dale Svetska zdravstvena organizacija i ameri�ki NCEP, i patofiziolo�kog pristupa, koji zastupaju endokrinolozi kojima i on pripada. Dr Mici�, zato, detaljnije obrazla�e dve ve� pomenute komponente metaboli�kog sindroma, hiperinsulinemiju i insulinsku rezistenciju.

Hiperinsulinemija je pre �etiri godine u evropskim nau�nim krugovima definisana i kao gornja �etvrtina normalne distribucije insulina. To zna�i da insulin mo�e da ima i normalne vrednosti, ali ako su one u gornjoj �etvrtini, to stanje se ve� mo�e ozna�iti kao hiperinsulinemija. I obrnuto, insulinska rezistencija spada u donju �etvrtinu normalne raspodele insulinske senzitivnosti. Svaka od ovih komponenti prisutna je u 40 odsto populacije, ali se preklapaju kod 60 odsto, ili gotovo dve tre�ine ljudi.

Klini�ki pandan za insulinsku rezistenciju jeste centralna distribucija masti, odnosno centralna gojaznost, ekscesivna lipoliza i ekscesivna produkcija glikoze. Za razliku od toga, kod �iste hiperinsulinemije, lipoliza i produkcija glikoze su suprimovane, krvni pritisak je povi�en, a HDL holesterol ima ni�e vrednosti. Zajedni�ka abnormalnost i za jedan i za drugi opisani fenotip jeste povi�enje koncentracije triglicerida, pa neki istra�iva�i sugeri�u da se kod osoba sa centralnom gojazno��u i povi�enim trigliceridima sa gotovo 90 odsto sigurnosti mo�e dijagnostikovati i metaboli�ki sindrom.

Insulinska rezistencija ina�e o�te�uje deponovanje �e�era pri �emu �e�er ostaje u krvi, a njegov vi�ak biva pretvoren u masti u jetri. Rezultati tog procesa su povi�eni nivoi triglicerida, koji se �estro nalaze u insulin rezistentnih bolesnika.

Ako bi se na insulinsku senzitivnost testirala bilo koja, slu�ajno odabrana grupa ljudi, u njoj bi se sigurno na�le �etiri podgrupe, tvrdi dr Mici� - me�u njima bi jedna bila izuzetno osetljiva na insulin, druga izuzetno neosetljiva, a sve podgrupe bi pokazivale normalnu glikoznu toleranciju. �ta je iza toga? Na� uva�eni endokrinolog to obja�njava �slikom u ogledalu�: da bi odr�ale normalnu glikoregulaciju, osobe koje imaju najmanju insulinsku senzitivnost imaju i najve�u sekreciju insulina, i obrnuto. Dakle, postoje dosta velike varijacije insulinske senzitivnosti u takozvanoj normalnoj populaciji, sa normalnim vrednostima na testu glikozne tolerancije...

Aterogeneza

Rano prepoznavanje metaboli�kog sindroma je od izuzetnog zna�aja zbog toga �to ve� na samom njegovom po�etku zapo�inje i aterogeneza, odnosno multipli faktori rizika koji zdru�eno vode u dijabetes tipa II i arterosklerozne komplikacije... Ne treba zaboraviti ni ulogu koju u razvoju metaboli�kih poreme�aja imaju genetski faktori, odnosno genetsko nasle�e, faktori spolja�nje sredine, ishrana, gojaznost i fizi�ka neaktivnost, te se proces lagano ubrzava. Kao rezultat svih tih multiplih promena, potpuno se menja arhitektura krvnih sudova.

Govore�i o vezi metaboli�kog sindroma i insulinske rezistencije, dr Mici� iznosi podatak da 75 odsto osoba u fazi preddijabetesa imaju i metaboli�ki sindrom, odnosno da 86 odsto ljudi sa dijabetesom tipa II ima metaboli�ki sindrom, a i jedno i drugo rezultira kardiovaskularnim oboljenjima. Tako�e, u osoba sa metaboli�kim sindromom pet puta je ve�i rizik da obole od dijabetesa tipa II, i dva puta ve�i rizik od kardiovaskularnih oboljenja.

Pri pore�enju nivoa insulina i rizika za kardiovaskularna oboljenja, pokazalo se da najve�i rizik postoji u osoba sa najve�im baznim insulinom. Jednom studijom iz 1991. godine, normalna distribucija insulina podeljena je na petine, pri �emu je registrovano da su pacijenti sa najve�im vrednostima insulina imali i najve�i kardiovaskularni mortalitet, te je hiperinsulinemija povezana sa kardiovaskularnim oboljenjima kao ishodom.

Uzimaju�i u obzir multiple metaboli�ke poreme�aje kao sastavne komponente metaboli�kog sindroma (hipertenzija, hipertrigliceridemija, nizak HDL...), pore�enje mortaliteta osoba bez metaboli�kog sindroma i osoba koje su njime pogo�ene, pokazalo je da je, nakon deset godina, smrtnost osoba sa metaboli�kim sindromom daleko ve�a.

Govore�i o patofiziologiji metaboli�kog sindroma sa aspekta endokrinologije, dr Mici� je precizirao i �ta se de�ava pri izostanku delovanja insulina na nivou masnih �elija. Tada dolazi do pove�anog osloba�anja slobodnih masnih kiselina koje sti�u do jetre, u jetri se pove�ava koncentracija lipoproteina vrlo visoke gustine, oni sti�u u cirkulaciju preko holesterol-transfer estra, smanjuju koli�inu HDL holesterola koji je tada onemogu�en da obavi reverzni transport holesterola iz zida krvnog suda - a rezultat svega toga je pove�anje vrlo malih gustih partikula LDL koje su posebno aterogene. Uzgred budi re�eno, slobodne masne kiseline menjaju metaboli�ki put glikoze u �eliji. Re� je, zaklju�uje dr Mici�, o klasi�noj trijadi u okviru metaboli�kog sindroma - povi�enim trigliceridima, sni�enom HDL holesterolu i pove�anoj koncentraciji malog gustog LDL-a. Osim toga, postoji i korelacija izme�u pove�anih triglicerida i insulinske rezistencije - �to su ve�i trigliceridi, ve�a je i insulinska rezistencija, odnosno postoji takozvani proaterogeni lipidni fenotip koji dovodi do talo�enja holesterola, do formiranja ateromatoznog plaka u zidu arterija u osoba sa metaboli�kim sindromom.

Osim �to se deponuju na zidovima krvnih sudova, masti se deponuju i u mi�i�ima koji postaju posebno neosetljivi na insulin, pri �emu se mo�e registrovati negativna korelacija izme�u koncentracije triglicerida u mi�i�ima i insulinske senzitivnosti.

Jo� jedan va�an �inilac aterogeneze je i inflamacija, jer je masno tkivo izvor niza citokina koji je pogor�avaju. Inflamacija potom ulazi u �itav splet odnosa su drugim elementima koji su povezani sa genezom ateroskleroze (mentalni stres, infekcije, pu�enje...). Kad je re� o stresu, utvr�eno je da su osobe koje su mu kontinuirano izlo�ene (hroni�ni stres) pod vi�estruko ve�im rizikom da dobiju metaboli�ki sindrom - mu�karci pod dvostruko ve�im a �ene pod petostruko ve�im rizikom.

Gordana Tomljenovi�