MAGAZIN ZA NAUKU, ISTRAŽIVANJA I OTKRIĆA
Planeta Br. 103 | DUBOKI SVEMIR
»  MENI 
 Home
 Redakcija
 Linkovi
 Kontakt
 
» BROJ 103
Planeta Br 103
Godina XIX
Januar-Februar 2022.
»  IZBOR IZ BROJEVA
Br. 105
Maj. 2022g
Br. 103
Jan. 2022g
Br. 104
Mart 2022g
Br. 101
Jul 2021g
Br. 102
Okt. 2021g
Br. 99
Jan. 2021g
Br. 100
April 2021g
Br. 97
Avgust 2020g
Br. 98
Nov. 2020g
Br. 95
Mart 2020g
Br. 96
Maj 2020g
Br. 93
Nov. 2019g
Br. 94
Jan. 2020g
Br. 91
Jul 2019g
Br. 92
Sep. 2019g
Br. 89
Mart 2019g
Br. 90
Maj 2019g
Br. 87
Nov. 2018g
Br. 88
Jan. 2019g
Br. 85
Jul 2018g
Br. 86
Sep. 2018g
Br. 83
Mart 2018g
Br. 84
Maj 2018g
Br. 81
Nov. 2017g
Br. 82
Jan. 2018g
Br. 79
Jul. 2017g
Br. 80
Sep. 2017g
Br. 77
Mart. 2017g
Br. 78
Maj. 2017g
Br. 75
Septembar. 2016g
Br. 76
Januar. 2017g
Br. 73
April. 2016g
Br. 74
Jul. 2016g
Br. 71
Nov. 2015g
Br. 72
Feb. 2016g
Br. 69
Jul 2015g
Br. 70
Sept. 2015g
Br. 67
Januar 2015g
Br. 68
April. 2015g
Br. 65
Sept. 2014g
Br. 66
Nov. 2014g
Br. 63
Maj. 2014g
Br. 64
Jul. 2014g
Br. 61
Jan. 2014g
Br. 62
Mart. 2014g
Br. 59
Sept. 2013g
Br. 60
Nov. 2013g
Br. 57
Maj. 2013g
Br. 58
Juli. 2013g
Br. 55
Jan. 2013g
Br. 56
Mart. 2013g
Br. 53
Sept. 2012g
Br. 54
Nov. 2012g
Br. 51
Maj 2012g
Br. 52
Juli 2012g
Br. 49
Jan 2012g
Br. 50
Mart 2012g
Br. 47
Juli 2011g
Br. 48
Oktobar 2011g
Br. 45
Mart 2011g
Br. 46
Maj 2011g
Br. 43
Nov. 2010g
Br. 44
Jan 2011g
Br. 41
Jul 2010g
Br. 42
Sept. 2010g
Br. 39
Mart 2010g
Br. 40
Maj 2010g.
Br. 37
Nov. 2009g.
Br.38
Januar 2010g
Br. 35
Jul.2009g
Br. 36
Sept.2009g
Br. 33
Mart. 2009g.
Br. 34
Maj 2009g.
Br. 31
Nov. 2008g.
Br. 32
Jan 2009g.
Br. 29
Jun 2008g.
Br. 30
Avgust 2008g.
Br. 27
Januar 2008g
Br. 28
Mart 2008g.
Br. 25
Avgust 2007
Br. 26
Nov. 2007
Br. 23
Mart 2007.
Br. 24
Jun 2007
Br. 21
Nov. 2006.
Br. 22
Januar 2007.
Br. 19
Jul 2006.
Br. 20
Sept. 2006.
Br. 17
Mart 2006.
Br. 18
Maj 2006.
Br 15.
Oktobar 2005.
Br. 16
Januar 2006.
Br 13
April 2005g
Br. 14
Jun 2005g
Br. 11
Okt. 2004.
Br. 12
Dec. 2004.
Br 10
Br. 9
Avg 2004.
Br. 10
Sept. 2004.
Br. 7
April 2004.
Br. 8
Jun 2004.
Br. 5
Dec. 2003.
Br. 6
Feb. 2004.
Br. 3
Okt. 2003.
Br. 4
Nov. 2003.
Br. 1
Jun 2003.
Br. 2
Sept. 2003.
» Glavni naslovi

MEDICINA

 

Gordana Tomljenović

Artroskopija kuka i kolena

Kako izbeći ili odložiti zamenu zgloba?

 

MEDICINA

dr Aleksandar Crnobarić

Pobornik i praktičar novih metoda

Dr Aleksandar Crnobarić jedan je od vodećih srpskih ortopedskih hirurga koji se bavi artroskopijom. Pored artroskopskih operacija kuka, kolena, skočnog zgloba, lakta i ramena, ima veliko iskustvo i u operacijama ugradnje veštačkog kuka, kao i kod zbrinjavanja sportskih i drugih povreda (rekonstrukcija Ahilove tetive, kvadricepsa i tetive kvadricepsa).
Više od dve decenije, dr Crnobarić je radio na beogradskom Institutu za ortopediju “Banjica”, gde je od 2015. do 2021. šef Grupe za artroskopsku hirurgiju. Medicinski fakultet i specijalizaciju iz ortopedije završio je u Beogradu, a usavršavao se u SAD (Arthrex surgical skills lab, Long Island, N.Y.), Nemačkoj, Austriji, Danskoj, Španiji, Grčkoj…Posebna sfera njegovog interesovanja je primena najsavremenijih metoda digitalne tehnologije (3D dizajn i 3D print) u medicini.


Ukoliko se primeni u ranim fazama razvoja degenerativnih promena u zglobu, bilo da su one izazvane genetski determinisanim procesom starenja, drugim oboljenjima zglobova ili ranijim povredama, minimalno-invazivna procedura artroskopija može da uspori ili da prevenira njihov dalji razvoj, da sačuva zglob, i da odloži ili eliminiše potrebu za ugradnjom endoproteze. O mogućnostima artroskopske hirurgije govori jedan od naših vodećih stručnjaka u toj oblasti, dr Aleksandar Crnobarić, ortopedski hirurg Acibadem Bel Medic-a

 

Degenerativne promene koje pogađaju zglobove donjih ekstremiteta, kukove i kolena, u uznapredovaloj fazi mogu veoma teško da ih oštete i, uz ograničenje pokreta i bolove, mogu da dovedu do značajnog invaliditeta. U takvim slučajevima, jedina efikasna terapija je zamena, odnosno implantacija veštačkih zglobova, koja se izvodi isključivo na invazivan način, putem otvorene hirurške intervencije, artroplastike. Ali, u ranim fazama razvoja degenerativnih procesa, minimalno-invazivna hirurška procedura artroskopija može da uspori ili da spreči njihovo dalje napredovanje, da očuva zglob i da odloži ili sasvim otkloni potrebu za ugradnjom veštačkog zgloba (endoproteze). Artroskopija je, takođe, jedno od najefikasnijih rešenja za vraćanje zgloba u funkcionalno stanje i kod akutnih (sportskih) povreda mekih tkiva kolena: tetiva, ligamenata i meniskusa.
Dr Aleksandar Crnobarić, ortopedski hirurg u beogradskoj Opštoj bolnici Acibadem Bel Medic, ističe da se gotovo svakom zglobu danas može pristupiti artroskopski - artroskopskom kamerom i specijalnim hirurškim instrumentima - kroz samo nekoliko malih rezova na koži i uz maksimalnu operativnu poštedu ostalih tkiva. Za razliku od klasičnog hirurškog zahvata, artroskopska operacija, zahvaljujući tome, ima za rezultat značajno brži postoperativni oporavak pacijenta.

Degenerativne promene - dijagnostika

Degenerativne promene koje pogađaju zglobove determinisane su prirodnim procesom starenja organizma, ali mogu da budu izazvane i patološkim promenama poput oboljenja zglobova, upalama ili infekcijama, kao i akutnim (sportskim) povredama, i nekim drugim, anomalnim stanjima zglobova. Pri tom, degenerativni razvoj obično započinje na tkivu hrskavice, koja je jedan od ključnih elemenata u funkcionisanju svakog zgloba.
Hrskavica je tkivo koje prekriva kosti u zglobu, odnosno omogućava njihovo nesmetano zglobljavanje. Zahvaljujući specifičnoj građi i prirodnoj sposobnosti da se neprestano obnavlja, uprkos neumitnom “trošenju” pri svakodnevnim opterećenjima kretanja, zdrava hrskavica ima glatku i elastičnu površinu kojom umanjuje trenje dok zglobljene kosti klize jedna preko druge, i ublažava njihove međusobne mehaničke udare. U njenom sastavu su i takozvani glikozoaminoglikanski (GAG) lanci u kojima su sadržani molekuli vode, što hrskavičavom tkivu obezbeđuje elastičnost i sposobnost amortizacije pri mehaničkim naprezanjima. Za inicijalnu fazu degenerativnih promena su, međutim, karakteristične molekularne promene na nivou ćelija hrskavice: dolazi do pucanja GAG lanaca i oslobađanja vode iz njih, te tkivo gubi elastičnost. U toj fazi, degenerativni procesi još ne dovode do morfoloških promena, pa nisu vidljivi ni na radiološkim slikama, ni okom artroskopske kamere; isprva se na hrskavičavom tkivu javljaju mikroskopske pukotine, ali to kasnije uzrokuje i značajnija, makroskopska oštećenja, što vremenom može da dovede i do potpunog gubitka hrskavice. Posledice su pojava bola, ograničenje pokreta, u nekim stanjima i pojava otoka i crvenila u predelu zgloba, kao i sveukupno smanjivanje funkcije zgloba. Dr Crnobarić napominje da ovom razvoju pogoduje ne samo mehaničko prenaprezanje već i “neupotreba” zgloba u stanjima predugog mirovanja, na primer nakon akutnih povreda, tokom nekih bolesti i sličnog.
Pored bolesti koje, između ostalog, napadaju i zglobove, kao što je to slučaj kod sistemskih bolesti (npr. reumatoidnog artritisa), ili metaboličkih oboljenja kostiju i zglobova, oštećenja zglobne hrskavice mogu da budu podstaknuta ili ubrzana i brojnim drugim stanjima. Kao primer za to, dr Crnobarić navodi biomehanički poremećaj, takozvani femoroacetabularni impindžment (femoroacetabular impingement) stanje koje se javlja u okviru patologije kuka. Reč je o kliničkom sindromu za koji je karakteristično da anatomske anomalije femura (glave butne kosti) i/ili acetabuluma (čašice zgloba kuka) uzrokuju njihov nefiziološki kontakt, posebno u položajima fleksije i rotacije kuka, što takođe dovodi do oštećenja hrskavice.

Uz klinički pregled, degenerativne promene se dijagnostikuju na osnovu različitih radioloških pregleda, u zavisnosti od indikacija. Rendgenski snimak prikazuje stanje i odnose koštanih elemenata zgloba, ali se na osnovu njih indirektno može zaključivati i o stanju hrskavice, kao i o nekim biomehaničkim osobinama zgloba. Ukoliko simptomi ukazuju na uznapredovale degenerativne promene, za koje je karakteristično da je zglobna hrskavica već praktično uništena, za postavljanje dijagnoze je dovoljan rendgenski snimak. Ali, ako je reč o akutnim (sportskim) povredama, sumnji na manja fokalna oštećenja hrskavice, kao i sumnji na oštećenja ligamenata, meniskusa, tetiva ili mišića, dijagnostika izbora je magnetna rezonanca (MRI - Magnetic resonance imaging). Ova metoda je najsenzitivnija dijagnostička tehnika za prikazivanje mekih tkiva. Ultrazvuk takođe daje te podatke, ali je manje osetljiv u poređenju sa magnetnom rezonancom koja, kako ističe dr Crnobarić, prikazuje i potpune preseke kroz segmente tkiva, i to u nekoliko ravni. Za određenu patologiju kao što je, na primer, već pomenuti femoroacetabularni impindžment, dobra metoda je kompjuterizovana tomografija (CT - Computed tomography, ili skener), zato što omogućava trodimenzionalnu (3D) rekonstrukciju zgloba, kao i dinamičku simulaciju zglobnih pokreta.

Pionirski rad

Na osnovu virtuelnog prikaza zgloba, moguće je dizajnirati instrumente prilagođene određenim operativnim tehnikama, što se najčešće primenjuje za izradu takozvanih hirurških vodiča. Dr Crnobarić ima značajno praktično iskustvo te vrste - za potrebe već devet artroskopskih intervencija u lečenju takozvane avaskularne nekroze zgloba kuka, izradio je i koristio specifične 3D vodiče, prilagođene individualnim pacijentima. Svoj pionirski rad na tom polju u Srbiji, izložio je na kongresu Evropskog društva za sportsku traumatologiju, hirurgiju kolena i artroskopiju, ESSKA (European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy), koji je od održan virtuelno, od 11. do 15. maja 2021. godine.

MEDICINA

Virtuelni prikaz zgloba kuka pacijenta

MEDICINA

3D Model vodiča dizajniranog na
osnovu virtuelnog prikaza zgloba
pacijenta

MEDICINA

Dizajn vodiča obrađen
za 3D štampanje

Prednosti artroskopije

Pored lečenja medikamentima, pored fizioterapije i regenerativnih bioloških metoda (terapije plazmom bogatom trombocitima - PRP, terapije autolognom kondicioniranom plazmom - ACP, Orthokin terapije, terapije matičnim ćelijama), dijagnostičko-terapijska, a minimalno-invazivna endoskopska hirurška procedura artroskopija jeste jedno od najefikasnijih rešenja za vraćanje zgloba u funkcionalno stanje.
Izvodi se uz pomoć artroskopa, optičkog endoskopskog instrumenta koji je na vrhu opremljen minijaturnom kamerom povezanom sa monitorom. Pri izvođenju artroskopije, ortopedski hirurg na ekranu gleda uvećan prikaz šupljine zgloba; na osnovu tog uvida eventualno postavlja dijagnozu, ili za rešavanje već dijagnostikovanog problema uvodi u zglobnu šupljinu specijalne hirurške instrumente kojima izvodi hirurški zahvat.

Dr Crnobarić ističe da je artroskopski postupak zapravo samo način vizuelizacije, način prikaza operativnog polja, budući da su ciljevi operacije isti kao i kod otvorene hirurgije, pa i sama tehnika intervencije, kao i njeni efekti. Danas gotovo da nema zgloba kome ne može da se pristupi artroskopski, te jedino ograničenje može da predstavlja ugao pod kojim kamera ulazi u zglob, odnosno (ne)mogućnost da se na taj način pristupi svim delovima zgloba. Velika prednost artroskopije je, međutim, to što ona ne zahteva potpuno “otvaranje” zgloba, kao klasična hirurgija, već mu pristupa kroz rez na koži veličine jednog santimetra, i kamerom prečnika četiri do pet milimetara. Za izvođenje artroskopske operacije koriste se još jedan do dva reza, kroz koje se uvode specijalno dizajnirani hirurški instrumenti. Samim tim, uz manju izloženost operativnog polja i daleko manju operativnu traumu okolnih tkiva, artroskopski pristup smanjuje rizik za nastanak infekcija ili drugih potencijalnih intraoperativnih ili postoperativnih komplikacija; značajno smanjujući i postoperativni bol, pruža sve uslove za brz oporavak pacijenta. Takođe, pored toga što svojom minimalnom invazivnošću omogućava da se vrlo rano deluje na patološke procese u zglobu, artroskopija može da se kombinuje i sa regenerativnim terapijskim metodama.
Ima, naravno, kompleksnih i/ili teških slučajeva u kojima je otvorena hirurška intervencija artroplastika nezamenjiva i neizbežna, te zapravo nije pitanje koja je opcija bolja, već šta je prava terapija za određeni slučaj. Dr Crnobarić s tim u vezi ističe da se, u svakom pojedinačnom slučaju, odluka o hirurškom pristupu zasniva isključivo na indikacijama, odnosno karakteristikama patološkog stanja ili povrede, opštem zdravstvenom statusu pacijenta i sposobnosti raspoloživih hirurških tehnika da to stanje/povredu leče.
Govoreći o samom postupku izvođenju artroskopskih operacija, dr Crnobarić dodaje da svaka artroskopska intervencija započinje uvođenjem endoskopske kamere kroz mali rez na koži (i kroz tkivo), da bi se pregledom kompletnog zgloba, između ostalog, potvrdilo stanje dijagnostikovano prethodnom radiološkom dijagnostikom i kliničkim pregledom. Po jasnom prepoznavanju i potvrđivanju dijagnoze, hirurg otvara još jedan do dva minimalna reza, takozvana radna portala, kroz koje uvodi hirurške instrumente različitih tipova. Po završenoj operaciji, za zatvaranje malih rezova (incizija) dovoljni su samo jedan do dva hirurška šava. Preoperativna priprema je i za ove, minimalno-invazivne procedure, standardna - uključuje laboratorijske i specijalističke kliničke preglede (EKG, rendgenski snimak pluća, i drugo) na osnovu kojih se procenjuje da li zdravstveno stanje pacijenta dozvoljava izvođenje operacije, odnosno primenu odgovarajuće anestezije.

Problemi zgloba kuka

Direktna vizuelizacija zgloba, uz pomoć artroskopske kamere, vremenom je, prema rečima dr Crnobarića, otkrivala i pružala mnoge nove podatke o patologiji zgloba kuka. Krajem prošlog veka, lečenje bolnih stanja kuka - izuzimajući ona koja su uzrokovana razvojnim poremećajima ili traumom - gotovo da je bilo svedeno ili na konzervativno, neoperativno lečenje fizioterapiju, ili na (hiruršku) artroplastiku, zamenu zgloba endoprotezom. Danas se, međutim, sve više problema zgloba kuka tretira artroskopskim pristupom; između ostalog, artroskopija se pokazala i kao zlatni standard za terapiju femuroacetabularnog impindžmenta (Femoroacetabular impingement - FAI).
Za FAI je karakteristično da patološki izmenjena morfologija zglobnih elemenata, femura (glave i vrata butne kosti) i acetabuluma (“šolje”, karličnog dela zgloba), i pri normalnom opsegu svakodnevnog kretanja dovodi do njihovog nefiziološkog kontakta. Pri završnici pokreta u kuglastom zglobu kuka, onaj koštani element koji nije pravilnog oblika udara po obodu susedne zglobne površine, u nefiziološkom kontaktu koji se naziva “femoro-acetabularni udar”. Kao posledica, razvijaju se degenerativne promene i oštećenja zgloba kuka, a problem se najčešće manifestuje u mlađem ili srednjem životnom dobu, ograničenjem pokreta, bolom u predelu prepone, bolovima pri kretanju.
Postoji više tipova femoroacetabularnog udara, u zavisnosti od toga gde se uočava poremećena morfologija kuka; ali kao suštinski važnu, dr Crnobarić ističe činjenicu da je naučno dokazano da FAI ne samo što ubrzava već i inicira degenerativne promene. U prilog tome, naš sagovornik navodi da je već nekoliko naučnih studija - posredstvom nalaza DGEMRIC (Delayed gadollinium-enhanced MRI of the cartilage), to jest MRI pregleda uz primenu kontrastnog sredstva - jasno dokazalo da na mestima mehaničkog FAI dolazi do molekularnih promena na nivou ćelija hrskavice, odnosno do već ranije opisanog pucanja takozvanih glikozoaminoglikanskih lanaca. Ove promene su makroskopski uočljive na radiološkim slikama ili okom artroskopske kamere tek godinama kasnije, pa je veoma važno da se FAI tretira na vreme, u fazi kada još nema značajnijih oštećenja zgloba, jer se time odlaže ili u najboljem slučaju izbegava ugradnja veštačkog kuka.
Jedno od najboljih terapijskih rešenja za problem femuroacetabularnog impidžmenta jeste da se, artroskopskim putem, hirurški remodelira ili glava butne kosti, ili acetabulum, u zavisnosti od toga gde je došlo do morfološkog poremećaja (oblika) kosti. Ranije je ova operacija izvođenja otvorenom hirurgijom, sa mnogo većim rizikom da potencijalne komplikacije kompromituju rezultate terapije te se, sa usavršavanjem minimalno-invazivnog pristupa, prešlo na artroskopsku terapiju FAI. 

MEDICINA

Za atroskopiju kuka je, generalno govoreći, specifično to što intervencija zahteva nešto širu operacionu logistiku: ekstenzioni sto, rendgenski C luk, posebne vodilice za uvođenje radnih instrumenata. Kuk je kongruentan zglob, sa dobro usaglašenim zglobnim površinama koje idealno naležu jedna na drugu, te je “zatvoren” za hirurški rad; da bi se ušlo unutar zgloba, on mora da se “otvori” trakcijom (razvlačenjem) noge na takozvanom ekstenzionom stolu, koji se inače koristi za slučajeve trauma (prelome kosti, i drugo).
Kuk je u artroskopskom smislu komplikovan za rad i zbog toga što je daleko od površine kože, prekriven debelim slojem muskulature, te je za pristup zglobu kamerom i drugim instrumentima potrebna neka vrsta navigacije. Za razliku od zgloba kolena na kome mogu da se napipaju određeni orijentiri, kod kuka se u tu svrhu koristi rendgenski uređaj sa takozvanim C lukom, čiji snimci pomažu navođenje uvodne igle, takozvanih dilatatora, a potom i endoskopske kamere…
Pored lečenja navedenog femoroacetabularnog impindžment sindroma, artroskopski asistiranom remodelacijom zglobnih elemenata, artroskopski može da se obavi i niz drugih hirurških intervencija: lečenje oštećenja takozvanog acetabularnog labruma, zaravnjivanje oštećene hrskavice i lečenje defekata hrskavice, uklanjanje upaljenog sinovijalnog tkiva, uklanjanje slobodnih (odlomljenih) zglobnih tela, i drugo.
Artroskopija kuka izvodi se u totalnoj anesteziji. Posle operacije, u bolnici se najčešće ostaje jedan dan. U periodu oporavka i rehabilitacije, režim dozvoljenih aktivnosti treba da je u skladu sa patološkim stanjem koje se leči, i obično se odnosi na zabranu određenih pokreta u kuku, sve do zarastanja zglobnih struktura na kojima je artroskopski zahvat izveden. Oporavak je uvek individualan, ali uz dobru fizioterapiju, pacijent se vraća uobičajenim životnim aktivnostima u periodu od tri do šest meseci. 

Artroskopija kolena

U okviru patologije kolena, koje je, u biomehaničkom smislu, veoma različit zglob u poređenju sa zglobom kuka, i problemi su znatno drugačiji. Za koleno je karakteristično da veliku ulogu u normalnom funkcionisanju zgloba imaju meka tkiva (meniskusi, ligamenti i tetive) koja su samim tim relativno podložna povređivanju prilikom sportskih aktivnosti. U akutnim traumama je, uz meka tkiva, vrlo često na udaru i zglobna hrskavica, koja je, inače, najčešće pogođena hroničnim degenerativnim promenama.
U hirurškoj terapiji zgloba kolena, artroskopske intervencije su danas zlatni standard za niz stanja i povreda - za meniscektomije (operacije meniskusa), za rekonstrukcije ligamenata, za rešavanje problema nestabilnosti časice kolena, i druge. Ovi zahvati se više ne izvode na klasičan hirurški način.
Oštećenja hrskavice su, u domenu patologije kolena, posebno veliki problem zbog toga što ni danas nema načina da se njeno tkivo regeneriše na pouzdan i siguran način. Ima pokušaja da se to postigne takozvanim regenerativnim terapijama, kojima je zajednička ideja da se ćelija, koja ima potencijal da se transformiše, ubaci na mesto oštećenja hrskavice, kako bi se tamo transformisala u tkivo hrskavice. Terapija matičnim ćelijama, PRP i Orthokin terapija, imaju, naime, taj potencijal, ali u nauci još nisu poznati direktni mehanizmi kojima bi ćelija mogla da se kontroliše i jasno usmeri da postane upravo ćelija hrskavice. Danas se mnogo istražuje na tu temu, ali još nema pouzdanih odgovora, ni o mehanizmima, ni o mogućim sredstvima ili medijatorima koji bi mogli da budu korišćeni u tom cilju.
Artroskopska hirurgija, međutim, ima svoje načine na koje pokušava da rekonstruiše hrskavičavo tkivo, odnosno da leči defekte hrskavice. Jedan od njih je revaskularizacija putem mikrofraktura, koji se obično primenjuje kod fokalnih (jasno ograničenih) defekata; kad se artroskopijom identifikuje fokalno oštećenje hrskavice, na tom mestu se u ogoljenoj kosti naprave mikrofrakture (sićušne rupe u kosti), s ciljem da se mesto defekta prokrvi. Iz krvi koja se pojavi na mestima mikrofraktura nastaje ožiljno tkivo, to jest takozvana fibrozna (ožiljna) hrskavica; ona nema mehaničke osobine prave, zglobne hijaline hrskavice, ali čak i ožiljna hrskavica jeste bolje rešenje nego da na tom mestu ostane eksponirana kost.
Kod generalizovanih oštećenja hrskavice, u početnim fazama tih promena je od velike koristi i takozvani debridman (od fr. débridement), uklanjanje raspadnih produkata oštećene hrskavice, u kombinaciji sa lavažom zgloba (fr. lavage), to jest ispiranjem sterilnom tečnošću. Dr Crnobarić slikovito objašnjava da je na artroskopskom prikazu zdrava hrskavica glatka “kao kuvano jaje”, a kad počne da se oštećuje, liči na “loše oljušteno jaje sa hrapavim ostacima ljuske”. U takvim slučajevima, artroskopskom intervencijom se mogu zaravniti nepravilnosti na oštećenoj hrskavici, za kojom ostaju mikroskopski delići hrskavičavog tkiva (takozvani debri, od fr. débris). Bilo da je reč o patološkom procesu razaranja hrskavice ili o terapijskom zaravnjivanju nepravilnosti na površini hrskavice, raspadni produkti oštećenja koji pritom nastaju, uključujući i određene enzime koji potiču iz tih ćelija, ostaju u zglobu i dodatno oštećuju zdravo tkivo hrskavice, te se odstranjuju primenom debridmana sa lavažom. Naš sagovornik dodaje da se, pri izvođenju artroskopije, zglob i inače rutinski ispira, kako bi se tokom svake intervencije uklanjali ostaci ranije oštećene hrskavice, ali i da ispiranje zgloba može da se primeni i ciljano terapijski.
Zglob kolena je u artroskopskom smislu daleko pristupačniji od zgloba kuka, ali je takođe zatvorena i (zglobnom kapsulom) jasno ograničena celina, te se pri artroskopskim operacijama, sterilna voda pod pritiskom koristi i kao medijum; na taj način se zglobna kapsula donekle razvuče, tako da hirurg lakše pristupa elementima zgloba i ima bolji pregled putem artroskopske kamere.

Kombinovana terapija

U lečenju oštećenja hrskavice kolena, dr Crnobarić primenjuje i kombinovanu terapiju, artroskopsku intervenciju posle koje uvodi i neku od regenerativnih terapija (matičnim ćelijama, PRP - plazmom bogatom trombocitima, ACP - autolognom kondicioniranom plazmom, ili Orthokin). Artroskopskim zahvatom se, prema rečima dr Crnobarića, hirurškim putem hrskavica dovodi u povoljnije stanje na makroskopskom nivou, a zatim se terapija sinergijski “pojačava” nekom od regenerativnih metoda koje deluju na ćelijskom nivou. Regenerativne terapije se, naravno, primenjuju i nezavisno od hirurškog lečenja, odnosno i pre njega, ali dr Crnobarić smatra da je navedeni terapijski redosled delotvorniji.
Kombinovana terapija, međutim, treba da se primeni na vreme. U inicijalnim oštećenjima hrskavice, gde još postoji potencijal njenih ćelija da prihvati regenerativnu terapiju, dodatna primena ovih metoda može da daje rezultate. Ukoliko je zglobna hrskavica već kompletno uništena nekim patološkim procesom ili povredom, nema svrhe davati joj regenerativnu podršku. 

Kod artroskopije kolena se primenjuju tri vrste anestezije: lokalna (regionalna) ili blok anestezija, koja anestezira samo određeni ekstremitet ili njegov segment; spinalna, koja anestezira oba donja ekstremiteta; opšta anestezija.
Intencija ortopeda je, kako napominje dr Crnobarić, da se po operaciji pacijent u što kraćem roku podiže na noge, pri čemu njegov boravak u bolnici varira u zavisnosti od vrste izvedenog artroskopskog zahvata. Posle operacija meniskusa, pacijent može da izađe iz bolnice istog dana, dok kod složenijih zahvata, kao što je rekonstrukcija ligamenta, ostaje još jedan dan. Režim postoperativnog oporavka takođe zavisi od tretirane patologije, to jest od izvedene intervencije. Nakon operacije meniskusa, dozvoljava se oslonac na nogu koliko je pacijentu komforno, odnosno do granice bola; posle intervencije na zglobnoj hrskavici, oslonac na operisanu nogu nije dozvoljen u trajanju od oko četiri nedelje. Po operaciji ligamenata, oslonac se dozvoljava odmah, ali kompletan postoperativni oporavak, prema protokolu za postepeno vraćanje u punu fizičku (sportsku) aktivnost, uz redovnu fizioterapiju treba da traje oko šest meseci; to je period koji je neophodan za biološke procese zarastanja i inkorporacije grafta koji postaje novi ligament u kolenu, umesto oštećenog.

Zahvaljujući artroskopiji

Artroskopija kuka smatra se relativno novom hirurškom procedurom, budući da je, u okviru endoskopskih procedura u ortopediji, usledila za artroskopijom kolena i ramena. Činjenica je, međutim, da je prvu eksperimentalnu artroskopsku intervenciju na kuku još 1931. godine opisao jedan od pionira na polju artroskopije, američki ortopedski hirurg dr Majkl Burman, te da je bilo potrebno još šest decenija da se steknu uslovi za njeno usavršavanje i rutinsku primenu. U Srbiji se artroskopija aktivno izvodi od 2009. godine. U međuvremenu, artroskopska hirurgija na kolenu i ramenu u svetu je u upotrebi još sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog veka…
Osvrćući se na ove istorijske detalje, ali posebno na poslednje dve decenije razvoja artroskopske hirurgije, dr Crnobarić konstatuje da se danas, generalno u ortopediji,
neprestano pojavljuju nove operativne tehnike, a za njima ceo novi hirurški instrumentarijum koji omogućava njihovo izvođenje. Gotovo da je novi trend u ortopedskoj hirurgiji ne samo
primena novih operativnih tehnika kojima se na poboljšan i usavršen način tretira poznata patologiju već se neprestano otkrivaju i nove patologije. Ovo posebno važi za kuk, za koji dr Crnobarić kaže da je, paradoksalno - kad je reč o problematici mekih tkiva - možda zapravo i najslabije proučen zglob. Sa ulaskom artroskopije u dijagnostikovanje patologije zgloba kuka, uz bolje razumevanje poznatih oboljenja, došlo je i do prepoznavanja mnogih novih patoloških stanja kuka. Takođe, za mnoga stanja za koje se do pre 10 godina nije ni znalo, a otkrivena su tek zahvaljujući direktnoj artroskopskoj vizuelizaciji zgloba kuka, dizajnirane su i nove operativne tehnike, odnosno terapijske procedure.

Acibadem Bel Medic

Beogradska Opšta bolnica Acibadem Bel Medic opremljena je najsavremenijom artroskopskom opremom renomiranog američkog proizvođača Arthrex.
Takođe, infrastrukturno je osposobljena za izvođenje najzahtevnijih artroskopskih intervencija, uključujući artroskopije kuka, kolena, ramena, skočnog zgloba i lakta.

MEDICINA

Primena trodimenzionalnih (3D) modela, 3D simulacija i 3D štampanja takođe je jedno veliko novo polje, u okviru stalnog naučnog napredovanja u oblasti ortopedske, pa i artroskopske hirurgije. Zahvaljujući primeni kompjuterizovane tomografije (CT) - skenerske tehnologije, omogućeno je digitalno trodimenzionalno modelovanje, odnosno kreiranje 3D modela - virtuelno prikazivanje zglobova - koje istovremeno može da se koristi i za dinamičke simulacije funkcija zgloba. Dinamičko simuliranje funkcija zgloba, uz pomoć 3D virtuelnog prikaza zgloba, često se primenjuje kod postojanja femuroacetabularnog impindžmenta. Na osnovu simulacije može da se predvidi u kojim situacijama dolazi do FAI, na kom mestu i u kom stepenu fleksije kuka, te da se prema tome precizno odredi gde i koliko kosti je neophodno artroskopski obraditi da bi se taj problem rešio.
Takođe, na osnovu peciznih dimenzija virtuelnog prikaza, moguća je i izrada predmeta koji je identičan realnom, što se, na primer, koristi za dizajniranje personalizovanih implantata, koji veličinom, oblikom i morfologijom u potpunosti odgovaraju određenoj osobi. Dr Crnobarić dodaje da se, na isti način, na primer u maksilofacijalnoj hirurgiji, dizajniraju (i 3D štampaju od titanijuma ili drugih materijala) veštačke zamene za velike koštane defekte na licu, i to na osnovu 3D modela kontralateralne strane lica - kao kopije u ogledalu - koja bi po dimenzijama i obliku odgovarala mestu na kome ta kost nedostaje.
Trodimenzionalno štampanje je generalno nova tehnologija koja omogućava da se prema digitalnom modelu nekog predmeta, nanošenjem tankih slojeva odabranog materijala, izradi realan trodimenzionalni predmet. Prema ovoj definiciji, 3D štampanje omogućava izradu i repliciranje bilo kog predmeta, pa tako i izradu personalizovanih hirurških instrumenata - PSI (Personalized Surgical Instruments), što je jedna od primena ove vrste tehnologije u ortopedskoj hirurgiji. Najćešće se izrađuju takozvani vodiči za uvođenje hirurških alatki u telo pacijenta, ili vodiči za sečenje kod nekih procedura (npr. kod ugradnje veštačkog kolena), koji se dizajniraju prema individualnim morfološkim karakteristikama kosti/zgloba acijenta.     

                            

Gordana Tomljenović

 

 


 

Kompletni tekstove sa slikama i prilozima potražite u magazinu
"PLANETA" - štampano izdanje ili u ON LINE prodaji Elektronskog izdanja
"Novinarnica"

 

 

 

  back   top
» Pretraži SAJT  

powered by FreeFind

»  Korisno 
Bookmark This Page
E-mail This Page
Printer Versie
Print This Page
Site map

» Pratite nas  
Pratite nas na Facebook-u Pratite nas na Twitter - u Pratite nas na Instagram-u
»  Prijatelji Planete

» UZ 100 BR. „PLANETE”

» 10 GODINA PLANETE

free counters

Flag Counter

6 digitalnih izdanja:
4,58 EUR/540,00 RSD
Uštedite čitajući digitalna izdanja 50%

Samo ovo izdanje:
1,22 EUR/144,00 RSD
Uštedite čitajući digitalno izdanje 20%

www.novinarnica.netfree counters

Čitajte na kompjuteru, tabletu ili mobilnom telefonu

» PRELISTAJTE

NOVINARNICA predlaže
Prelistajte besplatno
primerke

Planeta Br 48


Planeta Br 63


» BROJ 105
Planeta Br 105
Godina XIX
Maj-Jun 2022.

 

 

Magazin za nauku, kulturu, istraživanja i otkrića
Copyright © 2003-2022 PLANETA